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政府出資為困難群眾購買大病補充醫保
年度最高可獲30萬元補償

2016-2-18 8:11:06    來源：焦作日報

    我市即將全面啟動的困難群眾大病補充醫療保險制度備受關注。那么，這項制度保障的對象是哪些人、籌資標準是多少、如何補償？昨日，記者就此到市醫改辦進行了采訪。

    三類人員成為保障對象

    困難群眾大病補充醫療保險是針對困難群眾建立的“特惠制”民心工程。這項大病補充保險制度也是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展和延伸，旨在對困難群眾大病患者發生的醫療費用給予進一步保障，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。

    大病補充醫療保險制度的保障對象為具有焦作市戶口、參加城鎮居民醫保和新農合的困難群眾。困難群眾包括三類：城鄉最低生活保障對象；城市“三無”人員和農村五保供養對象；縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。具體對象由民政部門確定。

    政府購買保險公司承辦

    大病補充保險與城鎮居民醫保和新農合運行年度相一致。年度籌資人口基數以上一年11月30日民政部門認定的困難群眾人數為準。今年的籌資基數以當前民政部門提供的困難群眾人數為準。

    2016年大病補充保險的籌資標準為每人每年100元。此項費用將由市、縣市區兩級財政按比例承擔。其中，市級財政負擔30%，縣市區級財政負擔70%。

    在資金的管理和使用上，我市將對大病補充保險金實行全市統籌管理使用。由市財政局設立大病補充保險財政專戶，產生的利息計入保險資金。大病補充保險承辦機構設立大病補充保險資金賬戶，任何單位和個人不得擠占挪用。

    年度最高可獲30萬元補償

    對于此項制度，困難群眾最關心的還是補償標準。據了解，此項制度將按照保障最需、精準扶貧的原則，設置大病補充保險理賠起付線，分段按比例賠付，原則上醫療費用越高賠付比例越高。同時，根據運行情況和籌資標準變化，實行動態調整。

    困難群眾加入大病補充醫療保險后，其年度累計發生的合規醫療費用，在經城鎮居民醫保或新農合報銷后，個人自付部分超過3000元后分段按比例賠付。在大病保險起付標準以內（含）的部分，直接進入大病補充保險按政策賠付；超過大病保險起付標準的部分，首先由大病保險補償，剩余部分由大病補充保險按政策賠付。年度最高支付限額為30萬元。

    跨年度單次住院且合規自付醫療費用超過起付線的，按出院年度大病補充保險政策執行。合規醫療費用指分別符合城鎮居民醫保、新農合報銷政策的醫療費用。

    強化監管確保受益水平

    保證保險金的運行安全和效益，加強對醫療機構服務行為的監管，合理控制醫療費用，在制度設計中尤為重要。為此，我市將采取基層首診和雙向轉診、健康簽約服務、嚴格控制不合理醫療費用等方式，建立醫療費用控制機制。

    具體為實行嚴格的“基層首診、雙向轉診”分級診療制度。在城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構中通過協議再確定一些大病補充保險定點醫院，按照基層醫療機構首診、逐級上轉的要求，合理引導病人流向；將困難群眾家庭全部納入基層醫生團隊簽約服務對象，為困難群眾提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務；嚴格控制不列入基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，規定困難群眾到基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院住院，不列入基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔；強化對醫療機構的監管，充分發揮商業保險機構的專業優勢，開展“醫療巡查、醫療干預、醫療審核”為主的風險管理，通過一系列的措施，確保困難群眾實際受益水平。

    據了解，為讓困難群眾盡快受益，我市確定了該項制度的推進時間表，力爭2月底以前，大病補充醫療保險制度全面啟動，困難群眾就醫后能得到賠付。2016年1月1日至大病補充保險啟動期間，參保困難群眾符合理賠條件的醫療費用可在大病補充保險服務窗口得到補賠。

    （記者劉婧 實習生江帆）

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