異地看病，醫保結算分分鐘
更新時間：2018-7-16 8:31:25 來源：人民日報
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數據來源：人社部 統籌：臧春蕾 制圖：沈亦伶
“往返奔波累、報銷周期長”曾是眾多患者在異地就醫時的痛點。隨著跨省就醫直接結算工作的推進，定點醫療機構覆蓋范圍進一步擴大，截至5月底，國家平臺實現跨省就醫直接結算50.2萬人次。異地就醫結算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問題？未來如何進一步推進？
一名來自山西省長治市的患兒先天脊柱側彎，在北京兒童醫院住院治療，總費用將近13萬元。這對普通家庭而言是一筆巨額的開銷，患者家長說，多虧了異地醫保為他減了負。出院賬單顯示：基本醫療保險基金支付51064.16元，大病補充醫療保險基金支付48346.9元，兩者合計報銷99411.10元。患者家長算了筆賬，綜合報銷比例76.7%，個人只負擔23.3%。近八成的費用通過異地醫保實時結算，一不用墊錢，二不用回去跑腿報銷，搬掉了他心頭的大石頭。
257萬
國家異地就醫結算平臺備案人數
實現信息互聯互通，解決異地就醫跑腿報銷問題
“異地聯網結算信息系統是實現直接結算的重要技術保證。”湖南長沙市人社局局長張白云說，去年6月，按照全國異地就醫結算接口標準和規范，長沙開發并完成了從人員備案到跨省聯網結算的接口改造，依托省內異地就醫聯網結算平臺，統一接入國家異地就醫結算平臺。
從2014年起，國家開始啟動基本醫療保險費用跨省聯網直接結算政策制度的探索和相關平臺建設，著力解決群眾就醫跑腿報銷問題。到2017年底，基本實現在全國范圍內基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。目前，在實現市級統籌、完成省內異地就醫結算系統的基礎上，已全面建成聯通部、省、市、縣四級的國家異地就醫結算系統，實現全國31個省份、所有統籌地區、全體參保人員、主要醫療機構全覆蓋，主要信息秒級傳輸。
“跨省異地就醫即時結算，讓全國的醫保部門和醫療機構在同一個‘平臺’上辦公，實現了信息互聯互通。”湖南省人社廳醫保局相關負責人表示。
在平臺建設的基礎上，我國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進，備案人數和直接結算量持續快速增長，定點醫療機構覆蓋范圍進一步擴大。截至2018年5月31日，國家平臺備案人數257萬，2018年以來平均每個工作日增加4923人。跨省異地就醫定點醫療機構數量繼續增加，數量達到9487家。基層醫療機構覆蓋范圍繼續擴大，二級及以下定點醫療機構7072家。
人社部社會保險事業管理中心副主任黃華波表示，社會保障卡作為唯一結算載體和憑證實現了跨省通用，聯網結算技術標準和業務規范實現了全國統一。目前導致異地醫保結算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫前沒有備案；二是辦理入院登記時沒有使用全國統一標準的社會保障卡。人社部相關負責人提醒參保人，“先備案，選定點，持卡就醫”是跨省就醫的必備流程。參保人員跨省就醫之前，需要在參保地的經辦機構備案。經辦機構備案后，將信息傳到國家結算系統以及相關地區的醫療機構。
125.9億元
跨省異地就醫直接結算費用
保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導一站式服務
跨省異地就醫直接結算是一項龐大復雜的系統工程，涉及全國400多個統籌地區之間的系統對接，涉及人員流、業務流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫地和國家三方面各級經辦機構之間能否及時溝通協調，工作量大，任務龐雜，哪一個方面和環節出了問題，都會直接影響整體功能的實現和系統的平穩運行，影響全國工作的推進速度。
數據顯示，截至5月31日，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算50.2萬人次，醫療費用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。
跨省異地就醫直接結算，意味著患者不再墊付醫保基金支付部分，而是由地方醫保部門將醫保基金支付部分轉給就醫地醫保部門。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預付金，再逐月清算。
湖南出臺了《湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就醫住院醫療費用聯網結算預付金管理辦法》，規定預付金由市級經辦機構統一上解。各市州于每年2月底前完成預付金的劃撥上解工作，方可開展本年度異地就醫直接結算業務。跨省預付金，以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫實際發生費用為標準核定額度。
同時，建立預付金預警和調增機制。預付金使用率作為預警指標，是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上，為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程。
另一方面，湖南建立城鄉居民醫保異地就醫省級預付金歸集辦法。城鄉居民醫保中的財政撥款部分，作為省級預付金，統一預留歸集到省級財政專戶，而不是先發放給各統籌區，再由它們每年上繳。這項改革創新確保了基金及時、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉居民醫保省級結算基金23億元。
除了資金保障，為確保異地就醫直接結算工作順利進行，北京市優化異地就醫備案流程，提供一站式服務，患者可直接到北京市醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續，無需再到異地醫療機構和經辦機構蓋章。醫保經辦機構和醫療機構制定《應急預案》，對系統運行和就醫秩序出現問題做到快速反應，保證突發事件得到妥善解決。
2347人次
前5月平均每日直接結算量
管理服務工作量急劇加大，解決問題時效性要求高
今年1至5月，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算35.4萬人次，是上年全年結算量的2.4倍，平均每日直接結算2347人次；醫療費用87.6億元，是上年全年結算費用的2.3倍。
業務量的劇增對社保經辦人員提出了新的挑戰。據北京市人力社保局醫保中心異地醫療結算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫直接結算需求的不斷釋放，北京作為優勢醫療資源集中地，率先將全部有床位的定點醫療機構納入國家平臺，實現各地來京住院患者直接結算，定點醫療機構醫保管理服務工作量急劇加大。目前，北京市直接結算量約占全國的1/3。
直接結算政策實施后，北京醫保經辦機構需要根據醫保相關規定對每筆費用進行逐一審核。據北京市人社局統計，2018年上半年各區醫保經辦機構審核異地住院直接結算費用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區增長率達到40%，醫保經辦機構工作量仍在不斷攀升。
除了業務量的增多，跨省異地就醫直接結算涉及全國各省份近萬家定點醫療機構，業務“點多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫省份、就醫地、就醫定點醫療機構6個層面的信息系統，環環相扣，需要多個方面溝通協調解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高，及時溝通協調解決問題的工作難度和壓力明顯加大。
對外出就醫量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫體驗更好是下一步工作的重點。湖南省人社廳醫保局相關負責人打了個比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫療機構還不夠多，只能保證每個統籌區縣至少接入2家醫療機構，所以在每個縣市開通的“出入口”還比較少，導致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。
據悉，湖南今后將逐步把異地就醫參保人員費用納入省級智能監審系統，建立大數據運行分析平臺，實現異地就醫數據監管全覆蓋。同時，探索建立省市縣三級聯審互查監管機制。組織聯合市縣經辦機構采取現場稽查、病歷稽核等方式，進一步強化對協議醫療機構的監管。
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數據來源：人社部 統籌：臧春蕾 制圖：沈亦伶
“往返奔波累、報銷周期長”曾是眾多患者在異地就醫時的痛點。隨著跨省就醫直接結算工作的推進，定點醫療機構覆蓋范圍進一步擴大，截至5月底，國家平臺實現跨省就醫直接結算50.2萬人次。異地就醫結算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問題？未來如何進一步推進？
一名來自山西省長治市的患兒先天脊柱側彎，在北京兒童醫院住院治療，總費用將近13萬元。這對普通家庭而言是一筆巨額的開銷，患者家長說，多虧了異地醫保為他減了負。出院賬單顯示：基本醫療保險基金支付51064.16元，大病補充醫療保險基金支付48346.9元，兩者合計報銷99411.10元。患者家長算了筆賬，綜合報銷比例76.7%，個人只負擔23.3%。近八成的費用通過異地醫保實時結算，一不用墊錢，二不用回去跑腿報銷，搬掉了他心頭的大石頭。
257萬
國家異地就醫結算平臺備案人數
實現信息互聯互通，解決異地就醫跑腿報銷問題
“異地聯網結算信息系統是實現直接結算的重要技術保證。”湖南長沙市人社局局長張白云說，去年6月，按照全國異地就醫結算接口標準和規范，長沙開發并完成了從人員備案到跨省聯網結算的接口改造，依托省內異地就醫聯網結算平臺，統一接入國家異地就醫結算平臺。
從2014年起，國家開始啟動基本醫療保險費用跨省聯網直接結算政策制度的探索和相關平臺建設，著力解決群眾就醫跑腿報銷問題。到2017年底，基本實現在全國范圍內基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。目前，在實現市級統籌、完成省內異地就醫結算系統的基礎上，已全面建成聯通部、省、市、縣四級的國家異地就醫結算系統，實現全國31個省份、所有統籌地區、全體參保人員、主要醫療機構全覆蓋，主要信息秒級傳輸。
“跨省異地就醫即時結算，讓全國的醫保部門和醫療機構在同一個‘平臺’上辦公，實現了信息互聯互通。”湖南省人社廳醫保局相關負責人表示。
在平臺建設的基礎上，我國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進，備案人數和直接結算量持續快速增長，定點醫療機構覆蓋范圍進一步擴大。截至2018年5月31日，國家平臺備案人數257萬，2018年以來平均每個工作日增加4923人。跨省異地就醫定點醫療機構數量繼續增加，數量達到9487家。基層醫療機構覆蓋范圍繼續擴大，二級及以下定點醫療機構7072家。
人社部社會保險事業管理中心副主任黃華波表示，社會保障卡作為唯一結算載體和憑證實現了跨省通用，聯網結算技術標準和業務規范實現了全國統一。目前導致異地醫保結算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫前沒有備案；二是辦理入院登記時沒有使用全國統一標準的社會保障卡。人社部相關負責人提醒參保人，“先備案，選定點，持卡就醫”是跨省就醫的必備流程。參保人員跨省就醫之前，需要在參保地的經辦機構備案。經辦機構備案后，將信息傳到國家結算系統以及相關地區的醫療機構。
125.9億元
跨省異地就醫直接結算費用
保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導一站式服務
跨省異地就醫直接結算是一項龐大復雜的系統工程，涉及全國400多個統籌地區之間的系統對接，涉及人員流、業務流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫地和國家三方面各級經辦機構之間能否及時溝通協調，工作量大，任務龐雜，哪一個方面和環節出了問題，都會直接影響整體功能的實現和系統的平穩運行，影響全國工作的推進速度。
數據顯示，截至5月31日，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算50.2萬人次，醫療費用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。
跨省異地就醫直接結算，意味著患者不再墊付醫保基金支付部分，而是由地方醫保部門將醫保基金支付部分轉給就醫地醫保部門。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預付金，再逐月清算。
湖南出臺了《湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就醫住院醫療費用聯網結算預付金管理辦法》，規定預付金由市級經辦機構統一上解。各市州于每年2月底前完成預付金的劃撥上解工作，方可開展本年度異地就醫直接結算業務。跨省預付金，以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫實際發生費用為標準核定額度。
同時，建立預付金預警和調增機制。預付金使用率作為預警指標，是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上，為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程。
另一方面，湖南建立城鄉居民醫保異地就醫省級預付金歸集辦法。城鄉居民醫保中的財政撥款部分，作為省級預付金，統一預留歸集到省級財政專戶，而不是先發放給各統籌區，再由它們每年上繳。這項改革創新確保了基金及時、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉居民醫保省級結算基金23億元。
除了資金保障，為確保異地就醫直接結算工作順利進行，北京市優化異地就醫備案流程，提供一站式服務，患者可直接到北京市醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續，無需再到異地醫療機構和經辦機構蓋章。醫保經辦機構和醫療機構制定《應急預案》，對系統運行和就醫秩序出現問題做到快速反應，保證突發事件得到妥善解決。
2347人次
前5月平均每日直接結算量
管理服務工作量急劇加大，解決問題時效性要求高
今年1至5月，國家平臺實現跨省異地就醫直接結算35.4萬人次，是上年全年結算量的2.4倍，平均每日直接結算2347人次；醫療費用87.6億元，是上年全年結算費用的2.3倍。
業務量的劇增對社保經辦人員提出了新的挑戰。據北京市人力社保局醫保中心異地醫療結算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫直接結算需求的不斷釋放，北京作為優勢醫療資源集中地，率先將全部有床位的定點醫療機構納入國家平臺，實現各地來京住院患者直接結算，定點醫療機構醫保管理服務工作量急劇加大。目前，北京市直接結算量約占全國的1/3。
直接結算政策實施后，北京醫保經辦機構需要根據醫保相關規定對每筆費用進行逐一審核。據北京市人社局統計，2018年上半年各區醫保經辦機構審核異地住院直接結算費用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區增長率達到40%，醫保經辦機構工作量仍在不斷攀升。
除了業務量的增多，跨省異地就醫直接結算涉及全國各省份近萬家定點醫療機構，業務“點多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫省份、就醫地、就醫定點醫療機構6個層面的信息系統，環環相扣，需要多個方面溝通協調解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高，及時溝通協調解決問題的工作難度和壓力明顯加大。
對外出就醫量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫體驗更好是下一步工作的重點。湖南省人社廳醫保局相關負責人打了個比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫療機構還不夠多，只能保證每個統籌區縣至少接入2家醫療機構，所以在每個縣市開通的“出入口”還比較少，導致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。
據悉，湖南今后將逐步把異地就醫參保人員費用納入省級智能監審系統，建立大數據運行分析平臺，實現異地就醫數據監管全覆蓋。同時，探索建立省市縣三級聯審互查監管機制。組織聯合市縣經辦機構采取現場稽查、病歷稽核等方式，進一步強化對協議醫療機構的監管。
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