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　　2020年6月11日上午，橋沖鎮(zhèn)溪碧村在疏通積水搶險救災(zāi)過程中，該村赤姑池四巷3號屋前一幅獨(dú)立磚墻（俗稱照壁）突然倒塌，事故造成二人死亡。

　　事故發(fā)生后，陸豐市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求立即組織救援，全力搶救傷者，查明事故原因，吸取事故教訓(xùn)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市總工會、橋沖鎮(zhèn)人民政府等單位組成的“6·11”橋沖鎮(zhèn)溪碧村墻壁倒塌事故調(diào)查組。同時，聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過調(diào)查取證和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)人員和相關(guān)單位的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　（一）搶險救災(zāi)工程相關(guān)情況

　　橋沖鎮(zhèn)溪碧村屬于低洼地，因連日大雨造成村內(nèi)大面積積水。為及時疏通村內(nèi)積水，防止汛期期間再降暴雨引發(fā)災(zāi)害事故。6月9日溪碧村緊急決定交由長期在橋沖鎮(zhèn)溪碧村附近做零散工程的林**的施工隊伍負(fù)責(zé)積水疏通搶險救災(zāi)工程。疏通積水的主要做法是用挖機(jī)挖一條寬度0.55米、深度0.45米的排洪溝，再埋入直徑30厘米的管道，將積水排出。

　　（二）施工隊伍情況

　　該施工隊伍由林**組織，平時在陸豐市內(nèi)承接零散小工程，施工隊伍人員不固定。在承接橋沖鎮(zhèn)積水疏通搶險救災(zāi)工程后，將該工程交由橋沖鎮(zhèn)溪碧村人陳**（死者）全權(quán)負(fù)責(zé)。施工人員大部分由陳**臨時雇請。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故現(xiàn)場倒塌墻壁厚0.2米，長3.6米，高2.2米，用灰砂砌塊砌筑而成，面層沒有抹灰，屬于村民自建臨時墻壁，沒有經(jīng)過正規(guī)單位設(shè)計和正規(guī)施工，沒有工程技術(shù)資料，施工不規(guī)范。基礎(chǔ)僅設(shè)置一側(cè)大放腳(埋深0.15米，寬0.2米)，沒有結(jié)構(gòu)埋深處理，而是直接置筑于巷道路面上，形成向巷道一側(cè)的偏心。巷道路面原鋪有水泥，因鋪設(shè)排水管道需要進(jìn)行了清理，現(xiàn)場為沒有壓實的回填黏土。

　　2.巷道寬2.4米，在其中間開挖的應(yīng)急排洪溝寬0.55米，深0.45米，排洪溝邊線距離墻壁0.6米；事故發(fā)生后，排洪溝兩側(cè)土體沒有發(fā)現(xiàn)坍塌現(xiàn)象;事故現(xiàn)場未見防坍塌防護(hù)設(shè)備設(shè)施。

　　（四）事故相關(guān)人員情況

　　林**，群眾，男，漢族，身份證號：441522197612******，戶籍地陸豐市金廂鎮(zhèn)頂蕉園村東區(qū)六巷3號，是橋沖鎮(zhèn)溪碧村積水疏通搶險救災(zāi)工程承攬人。

　　陳**，群眾，男，漢族，身份證號：442530197008******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮(zhèn)溪碧村后園八巷3號，是橋沖鎮(zhèn)溪碧村積水疏通搶險救災(zāi)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

　　林*堂，群眾，男，漢族，身份證號：441522198010******，戶籍地陸豐市金廂鎮(zhèn)頂蕉園村西區(qū)一巷2號，協(xié)助陳**開展工作，是林**的侄子。

　　曾**，群眾，男，漢族，身份證號：441522198712******，戶籍地陸豐市河西鎮(zhèn)新陸村委會南門洋村35號，是挖機(jī)司機(jī)。

　　（五）氣象情況

　　6月上旬橋沖鎮(zhèn)受“龍舟水”氣候影響大量降雨，6月1日8時至6月10日8時，橋沖鎮(zhèn)累計降水量為435毫米，其中,6月7日降雨量為158毫米，6月8日降雨量為166毫米，達(dá)到大暴雨級別。事故當(dāng)天橋沖鎮(zhèn)天氣晴朗，排除自然災(zāi)害因素。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　6月11日上午8點，陳**指派挖機(jī)司機(jī)曾**在溪碧村赤姑池四巷3號屋前挖排洪溝，施工過程中屋主張*（死者）出來阻止，曾**勸張*進(jìn)屋無效后，陳**過來協(xié)調(diào)，經(jīng)協(xié)調(diào)后挖溝工作繼續(xù)開展。臨近9點，挖機(jī)司機(jī)曾**完成挖溝工作后，將挖機(jī)退出巷子，并在空地上坐著喝茶。張*還在現(xiàn)場未進(jìn)屋，陳**在等待其他施工人員來鋪管時，因太陽較大，就用一根鐵鏟架在挖好的溝兩邊，坐在鏟柄上于照壁陰影處乘涼，與張*聊天。

　　約五分鐘后，挖機(jī)司機(jī)曾**看到獨(dú)立磚墻有倒塌的跡象，趕緊喊陳**和張*離開。陳**從溝里爬出準(zhǔn)備跑時，獨(dú)立磚墻倒塌將陳**和張*壓在下面。挖機(jī)司機(jī)曾**趕緊大喊“出事了，快來人”，林*堂和附近的施工人員趕來施救，因張*被壓住腳，眾人合力抬起墻壁，將張*拉出。陳**被整幅墻壁壓住難以救出，一名施工人員使用挖機(jī)將墻壁抬起，其他施工人員使用電錘將墻壁分解，才將陳**救出。張*當(dāng)場死亡，陳**在送往醫(yī)院過程中，在橋沖鎮(zhèn)橋頭遇到120急救人員，經(jīng)急救人員搶救無效死亡。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況及應(yīng)急處置評估意見

　　1.事故報告情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員在施救過程中撥打了120急救電話，林*堂撥打林**電話告知現(xiàn)場出現(xiàn)事故，林**趕往現(xiàn)場并電話通知溪碧村干部。9:26許現(xiàn)場施工人員撥打“110”報警電話。

　　2.事故應(yīng)急處置情況。接報后，陸豐市委市政府高度重視，許偉明市長立即指派市委常委、政法委書記陳武鋼，市人大常委會副主任楊少維趕赴現(xiàn)場指揮救援和維穩(wěn)工作。市委常委、常務(wù)副市長林義清指派市應(yīng)急管理局局長吳少鵬帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置工作，同時要求橋沖鎮(zhèn)做好善后處置工作。9:30許溪碧村兩委干部趕到現(xiàn)場開展救援工作，10:00許橋沖鎮(zhèn)書記、鎮(zhèn)長帶領(lǐng)相關(guān)人員、橋沖鎮(zhèn)派出所，以及陸豐市應(yīng)急管理局相關(guān)人員先后到達(dá)現(xiàn)場開展救援。經(jīng)現(xiàn)場救援，被壓人員張*當(dāng)場死亡，陳**傷勢過重，經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院急救人員搶救無效死亡。

　　3.應(yīng)急處置評估結(jié)論。相關(guān)部門和當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府及時啟動事故應(yīng)急預(yù)案，市應(yīng)急管理局、市公安局、橋沖鎮(zhèn)人民政府等部門領(lǐng)導(dǎo)立即帶人趕赴事故地點，開展應(yīng)急處置工作。事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場處置措施得當(dāng)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無衍生事故，未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。

　　（三）事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，陸豐市委市政府高度重視，積極協(xié)調(diào)事故的善后處理工作，組織橋沖鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)部門對死者家屬進(jìn)行慰問。6月18日，林**經(jīng)與兩名死者的家屬協(xié)商，達(dá)成了協(xié)議，賠償死者家屬各項賠償金共計人民幣壹佰壹拾伍萬元（￥1150000元）。目前死者家屬情緒穩(wěn)定, 該起事故未造成社會不穩(wěn)定因素。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　（一）人員傷亡情況

　　此次事故造成2人死亡，沒有其他人員受傷，死亡人員基本情況如下：

　　陳**，男，漢族，1970年8月出生，已婚，身份證號：442530197008******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮(zhèn)溪碧村后園八巷3號。是橋沖鎮(zhèn)溪碧村積水疏通搶險救災(zāi)工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，因獨(dú)立磚墻倒塌被壓后經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院急救人員搶救無效死亡。

　　張*，男，漢族，1933年6月出生，已婚，身份證號：442530193306******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮(zhèn)溪碧村村西一巷14號。為橋沖鎮(zhèn)溪碧村赤姑池四巷3號的屋主，因獨(dú)立磚墻倒塌被壓當(dāng)場死亡。

　　（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約115萬元。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組人員詢問現(xiàn)場人員情況以及專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場勘查和查閱相關(guān)資料，認(rèn)定該事故的發(fā)生有如下原因：

　　（一）事故直接原因

　　該次事故的直接原因是陳**在組織施工前，未對作業(yè)場所及周邊的安全風(fēng)險進(jìn)行評估排查^［］，盲目在基礎(chǔ)長期受雨水浸泡、年久失修的獨(dú)立磚墻旁邊開挖排洪溝，引起墻體重心偏移倒塌,致陳**、張*被壓死亡。

　　（二）事故間接原因

　　獨(dú)立磚墻（俗稱照壁）年久失修，且處于低洼地段, 6月上旬大量降雨致使磚墻基礎(chǔ)長期受雨水浸泡, 造成地基松軟，形成向巷道一側(cè)的偏心，但不排除受外力影響(破碎水泥巷道和挖排洪溝)導(dǎo)致磚墻加速倒塌。

　　（三）事故原因分析

　　1.施工負(fù)責(zé)人陳**在作業(yè)前未組織制定施工方案，并經(jīng)村兩委同意，盲目在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下冒險施工。

　　2.施工負(fù)責(zé)人陳**未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)^［］，施工作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，導(dǎo)致施工人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不了解事故應(yīng)急處理措施。

　　3.施工現(xiàn)場安全管理混亂，陳**、屋主張*安全生產(chǎn)意識淡薄，違規(guī)在施工現(xiàn)場逗留聊天。

　　（四）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“6·11”橋沖鎮(zhèn)溪碧村墻壁倒塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　（五）事故暴露的問題

　　1.陳**作為工程實際負(fù)責(zé)人，未履行現(xiàn)場管理職責(zé)，安全管理工作混亂，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)^［］，在作業(yè)前未對施工現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查^［］, 未進(jìn)行安全技術(shù)交底，安全生產(chǎn)意識淡薄，在未確認(rèn)作業(yè)場所安全且未佩戴勞動防護(hù)用品^［］的情況下直接進(jìn)入施工場所。

　　2.林**作為工程承攬人，未明確安全生產(chǎn)責(zé)任，未到崗，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位^［］。

　　3.橋沖鎮(zhèn)溪碧村對村內(nèi)施工作業(yè)現(xiàn)場存在的問題失察，對施工隊伍違規(guī)作業(yè)、違規(guī)施工，未能及時制止。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故有關(guān)人員和相關(guān)單位的處理建議

　　（一）對事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.陳**，作為工程的實際負(fù)責(zé)人未履行現(xiàn)場管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條、第五十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在該起事故中死亡，免予追責(zé)。

　　2.林**，作為工程的承攬人未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有不可推卸的管理責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其實施行政處罰^［］。

　　（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　溪碧村對村內(nèi)施工作業(yè)現(xiàn)場存在的問題失察，建議責(zé)成溪碧村村委向橋沖鎮(zhèn)人民政府作出書面檢討。同時，建議橋沖鎮(zhèn)人民政府在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)對溪碧村村委進(jìn)行通報批評。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　（一）溪碧村積水疏通搶險救災(zāi)工程承攬人林**要深刻吸取“6·11”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，切實提高安全生產(chǎn)意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

　　（二）橋沖鎮(zhèn)溪碧村村委要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題，加大對村內(nèi)施工工程的監(jiān)督力度，對施工隊伍違規(guī)作業(yè)、違規(guī)施工，堅決予以制止，并督促其采取有效措施及時消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

　　（三）橋沖鎮(zhèn)有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)各類建設(shè)活動的指導(dǎo)，研究制定有針對性的工作措施，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，立即采取有效措施予以整改，預(yù)防和減少類似事故發(fā)生。

陸豐市“6·11”橋沖鎮(zhèn)溪碧村墻壁倒塌事故調(diào)查組

　　2020年7月28日 

［1］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

［2］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

［3］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

［4］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

［5］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

［6］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（七）及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

［7］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

［7］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；