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2019年7月31日15時15分許，陸豐市東海鎮新城華苑1幢B座#1電梯在維修監控時發生一宗機械傷害事故，造成1人死亡。
事故發生后，陸豐市委、市政府領導高度重視，要求立即組織救援，全力搶救傷者，查明事故原因，吸取事故教訓。按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，市政府成立了由市應急管理局牽頭，聯合市市場監管局、市住房城鄉建設局、市公安局、市人力資源社會保障局、市總工會、東海鎮人民政府等單位組成的“7·31”機械傷害一般事故調查組。同時，聘請相關專家參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，注重發揮各部門職能作用，認真查清事故情況。事故調查組通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生基本情況
（一）事故發生單位基本情況
深圳市新顯東實業發展有限公司陸豐分公司（以下簡稱深圳新顯東陸豐分公司）自陸豐市新城華苑小區建設起就為該小區的物業公司，該公司統一社會信用代碼：914415816730646580，公司類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股），住所：陸豐市東海鎮廣汕公路南側新城華苑A棟一樓4-5號，負責人：陳**，成立日期：2007年12月12日，營業期限：長期，經營范圍：興辦實業（具體項目另行申報）；木材制品的購銷及國內貿易；工業機器人銷售；機械設備的研發及銷售；自動化產品相關的軟硬件的開發和銷售；機器人、機械設備的上門維修、保養、上門安裝調試及技術咨詢服務；機械設備的租賃；貨物進出口，技術進出口。（以上均不含國家規定需前置審批項目及禁止項目）
（二）事故電梯基本情況
電梯名稱為微機控制變壓變頻調速乘客電梯，制造單位：日立電梯（中國）有限公司，出廠日期：2012年11月，產品型號：HGP-825-CO105，生產工號：12G009268，額定載荷：825kg，停層站數：19層19站19門，額定速度：1.75m/s，轎箱外尺寸：1535×1450mm，開門寬度800mm，使用單位：深圳市新顯東實業發展有限公司陸豐分公司，安裝單位：日立電梯(中國)有限公司汕頭分公司。2017年5月24日經汕尾市質量技術監督局檢驗合格并發放《中華人民共和國特種設備使用登記證》，證書編號：梯粵NA3426。2019年5月22日經廣東省特種設備檢測研究院汕尾檢測院檢驗合格（報告編號：BTD-NO1901913）。2018年7月起由陸豐市國翔貿易有限公司承接電梯維護保養業務，每半個月開展一次日常維護保養，事故發生前最后一次保養日期為2019年7月23日，電梯運行平穩正常。
（三）事故現場勘查情況
1.事故電梯轎廂停放位置:該梯轎廂停在1樓平層下約300mm處。
2.變形情況:電梯層門為中分門，在右側層門的右側邊緣處(在轎頂位置面向層門)門頭組合上蓋板向上變形。
3.轎門情況:層、轎門處于關閉狀態，層門機械門鎖、電氣聯鎖保護裝置等未見異常，層、轎門電氣聯鎖保護裝置也未見人為短接情況。
4.轎頂檢修控制裝置情況:轎頂檢修轉換開關處于“檢修”狀態。
5.機房相關情況:該梯主電源開關處于斷電狀態，曳引輪輪槽未見嚴重磨損和不均勻磨損，制動器上的施力彈簧末見明顯移動或損壞，其他機械裝置未見卡阻情況，制動器閘瓦及電磁線圈未見異常，曳引輪無磨損，曳引繩上無油污，控制柜內未見人為短接情況。
6.電梯通電試驗，電梯可正常運行、停靠。在轎頂操作電梯檢修裝置，檢修控制裝置正常、有效。
（四）電梯維護單位基本情況
2018年7月陸豐市國翔貿易有限公司與深圳新顯東陸豐分公司簽訂電梯維護保養合同，成為陸豐市新城華苑小區電梯維護保養單位。陸豐市國翔貿易有限公司統一社會信用代碼：91441581077882339A，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：陸豐市東海鎮人民路中段國龍美食城4樓A區，法定代表人：馬**，注冊資本：人民幣叁佰萬元，成立日期：2013年9月6日，營業期限：長期，經營范圍：銷售:家用電器、五金、建材、電子產品、交電、日用百貨，計算機、軟件及輔助設備，燈具、裝飾材料，廚房、衛生間用具，家具、辦公用品、化品、衛生用品、化工產品(不含危險化學品)、建筑材料、服裝、電梯配件；家用電器安裝、維修；廢舊電器回收；電梯銷售、安裝、維修及養護；提供電梯技術信息咨詢服務；其他國內貿易(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。2016年3月22日取得《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》，證書編號：TS33441363-2020，獲準從事電梯安裝、維修類型：乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道，施工類別：安裝、維修，級別：B級，發證機關：廣東省質量技術監督局，有效期至：2020年3月21日。
二、事故發生經過、事故救援和善后情況
（一）事故發生經過
2019年7月初，深圳新顯東陸豐分公司經理高**電話通知日常負責新城華苑小區監控維修的佘**，新城華苑小區A座、B座電梯監控出現故障，委托佘**對電梯監控進行維修。因佘**不熟悉電梯監控維修業務，于是委托洪**維修。洪**由于人手不足，叫佘**幫忙，并于7月2日完成了電梯監控維修工作。7月31日下午，新城華苑小區B座電梯監控再次出現故障，佘**、洪**以及洪**新招的臨時工作人員鄭**三人對B座電梯監控再次進行維修。15時15分許，洪**用佘**從新城華苑小區物業保安室拿到的三角鑰匙打開一樓電梯門進入電梯井，同時讓佘**去負一樓幫忙拉網絡監控線。隨后鄭**抱著工具包和一箱監控網絡線進入電梯井，站于電梯頂部左后側。洪**站于電梯頂部右前側護欄板上，在拆除舊的監控網絡線時，有電話打進來，洪**用肩膀夾住電話，一邊接電話一邊作業，且在接聽電話的同時向鄭**發出操作電梯向上的違規指令。在電梯上升時，洪**失去平衡摔倒，被夾在電梯與墻壁的縫隙間。經消防救援人員救出后，洪**因傷勢過重搶救無效死亡。
（二）事故應急處置情況及應急處置評估意見
1.事故報告情況。事故發生后，現場作業人員佘**于15:25許通知深圳新顯東陸豐分公司高**，并撥打“120”急救電話和“119”消防救援電話。同時，高**接到電話趕到現場后也立即撥打了“110”報警電話、“119”消防救援電話和“120”急救電話。
2.事故應急處置情況。接報后，陸豐市委市政府高度重視，16:00許陸豐市委常委、常務副市長林義清趕赴現場，指揮救援工作，并要求應急、消防部門全力救出被困人員，衛生部門組織做好傷員救治，公安部門設置警戒區域做好秩序維護，及時報告救援進展情況。
15:40許，陸豐市消防救援大隊到達現場處置，大隊長龔長野到場指揮。15:45許，陸豐市公安局北堤派出所到達現場，積極開展救援工作。接到事故信息后，市應急管理局及時啟動應急響應。16:00許，陸豐市應急管理局局長吳少鵬、副局長鄭湘標、陸豐市市場監督管理局副局長陳廣飚和東海鎮人民政府相關負責同志先后趕到現場，全力組織救援工作。16:50許，廣東省特種設備檢測研究院汕尾檢測院專家到達現場，協助開展救援工作。經現場救援，被夾人員洪**傷勢過重，經陸豐市人民醫院搶救無效死亡。
3．應急處置評估結論。綜上，該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發現救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現象。
（三）事故善后處理情況
事故發生后，陸豐市委市政府高度重視，認真協調事故的善后處理工作，組織東海鎮人民政府和深圳新顯東陸豐分公司（東海鎮新城華苑小區物業公司）與死者家屬協商善后工作，于8月9日達成賠償協議。目前，死者家屬情緒穩定,死者（洪**）尸體已火化安葬，該起事故未造成社會不穩定因素。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況
此次事故造成1人死亡，沒有其他人員受傷，死亡人員基本情況如下：
洪**，男，漢族，1980年11月出生，已婚，身份證號碼44152219801103****,戶籍地廣東省陸豐市東海鎮大菜園三巷20號，2016年8月5日洪**成立陸豐雍盛電子科技有限公司，長期從事計算機維修、監控安裝及維修工作。2019年7月初與佘**共同承接陸豐市新城華苑小區A座、B座電梯監控維修業務，7月31日對B座電梯監控進行返修。事故發生后經陸豐市人民醫院搶救無效死亡。
（二）直接經濟損失情況
此次事故造成直接經濟損失約136萬元。
四、事故發生的原因
經調查組人員詢問現場人員情況以及專業技術人員現場勘查和查閱相關資料，認定該事故的發生有如下原因：
（一）事故直接原因
造成該次機械傷害事故的直接原因是洪**未佩戴勞動防護用品（安全帽等）違反勞動紀律，未持證冒險作業，違章指揮，在電梯上升過程中，造成重心不穩摔倒被夾。
（二）事故間接原因
1.深圳新顯東陸豐分公司不具備物業管理資質。深圳新顯東陸豐分公司屬于深圳市新顯東實業發展有限公司的分支機構，其營業執照顯示經營范圍為辦理隸屬公司經營范圍內的業務。通過在深圳市市場監督管理局商事主體登記及備案信息查詢平臺查詢，深圳市新顯東實業發展有限公司的許可經營信息不包含物業管理項目，為此深圳新顯東陸豐分公司不具備物業管理資質，屬超范圍經營。
2.深圳新顯東陸豐分公司安全生產管理混亂，未能保證安全生產投入有效實施，未建立安全生產責任制，未開展安全生產教育培訓，未建立安全生產隱患排查治理臺賬，安全生產規章制度和操作規程不健全。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條 ^［1］、第二十條 ^［2］、第二十五條 ^［3］、第三十八條 ^［4］的規定。
3.深圳新顯東陸豐分公司委托不具備特種作業資質的人員進行特種設備維修工作。電梯屬于特種設備，對電梯相關設備的維修保養需具備電梯電氣安裝維修資格證，深圳新顯東陸豐分公司委托維修電梯監控的佘**、洪**、鄭**均未取得電梯電氣安裝維修資格證書，缺乏電梯安全生產相關知識。
4.洪**未對臨時工作人員鄭**開展入職安全教育培訓，維修電梯監控作業前未對佘**、鄭**進行技術交底，未通知電梯維保單位派人監護。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條 ^［5］的規定。
5.深圳新顯東陸豐分公司主要負責人陳**長期不到崗，未落實安全生產責任，未履行安全生產管理職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條 ^［6］的規定。
6.深圳新顯東陸豐分公司經理高**安全生產管理職責履行不到位，未能依法履行安全生產管理人員組織或參與安全教育培訓，落實安全管理措施，及時制止和糾正違章指揮、冒險作業、違反操作規程的行為等安全管理職責，其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規章制度。
7.深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員鄭**執行制度不嚴，將電梯鑰匙放在值班室，未落實專人保管，使電梯鑰匙處于失管狀態，且未建立電梯鑰匙使用記錄、電梯工作日志，未實行交接班記錄，其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規章制度。
綜上所述，以上原因是造成該次機械傷害事故的間接原因。
五、事故性質的認定以及對事故責任人的處理建議
（一）事故性質認定
經調查取證及綜合各方面情況，認定該起事故是一起一般性機械傷害安全生產責任事故。
（二）對相關單位、人員處理建議
事故調查組依據有關法律法規，對事故有關責任單位和責任人員提出處理建議：
1. 建議給予行政處罰的企業（1家）。
深圳新顯東陸豐分公司經營范圍不包含物業管理項目卻承接物業管理工作，作為電梯的使用單位，委托不具備特種作業資質人員維修電梯監控，且安全生產管理混亂，未保證安全生產投入有效實施，未建立安全生產責任制，未開展安全生產教育培訓，未建立安全生產隱患排查治理臺賬，安全生產規章制度和操作規程不健全，對事故發生負有責任。建議由市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條 ^［7］進行處罰。
2.建議給予行政處罰的個人（1人）。
（1）陳**，男，深圳新顯東陸豐分公司負責人，長期未到崗，安全生產管理職責履行不到位，對事故的發生負有責任。建議由市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 ^［8］進行處罰。
3.建議企業內部處理的責任人員（2人）。
（1）高**，男，深圳新顯東陸豐分公司經理，在電梯監控維修過程中安全管理措施落實不到位，未能及時制止和糾正違章指揮、冒險作業、違反操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規章制度進行處理。
（2）鄭**，男，深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員，對電梯安全管理各項規章制度執行不嚴，對事故的發生負有責任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規章制度進行處理。
4.建議免于處罰的人員（1人）。
洪**，男，承接新城華苑小區A座、B座電梯監控維修項目，未取得電梯電氣安裝維修資格證從事電梯監控維修作業，缺乏電梯安全生產相關知識，未遵守安全操作規程冒險作業，且聘請未取得電梯電氣安裝維修資格證的臨時人員鄭**、佘**從事電梯監控維修作業，對事故的發生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
六、事故教訓和防范措施建議
該起事故的發生，暴露出我市在電梯安全生產監管方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化全市電梯安全生產管理，提出如下措施建議：
（一）各電梯使用單位要深刻吸取“7?31”事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，健全完善和落實各項安全生產規章制度和安全生產責任制；要認真開展全員安全教育培訓和安全技術交底，切實有效提高員工安全意識、操作技能和防范事故的能力；要切實加強作業現場安全管理，落實相應的安全管理措施，電梯維修作業過程中，相關的安全管理人員不能缺位，同時，要堅決制止作業人員違規冒險作業，防止類似事故再次發生。
（二）市市場監管局及有關單位要高度重視電梯安全，認真貫徹落實《安全生產法》、《特種設備安全法》，針對安裝維保不到位、使用管理責任不明確、制度不落實、培訓不到位、未持證上崗等問題，集中開展執法檢查和專項整治；要舉一反三，結合專項整治行動，全面強化小區、商場、醫院、建筑工地等重點場所電梯使用單位安全生產主體責任落實；要嚴格實施在用電梯的定期檢驗和電梯維保單位的監督抽查，對檢驗檢測、監督檢查中發現的問題，做好跟蹤處理，及時消除安全隱患。
（三）各有關單位要廣泛開展電梯安全宣傳教育活動，通過主流媒體、微信公眾號、官方網站等多種渠道，采用多種形式開展電梯安全宣傳活動；要召集全市電梯使用管理人員、電梯維修單位負責人開展安全教育培訓，提升電梯使用管理人員、維修作業人員安全知識水平，規范電梯安全管理；要結合實際開展電梯安全應急演練，進一步提高全員安全防范能力和電梯使用單位應急管理水平，有效防范和遏制電梯事故的發生。
 
 
   
 
［1］《中華人民共和國安全生產法》第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。
［2］《中華人民共和國安全生產法》第二十條  生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。
［3］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
［4］《中華人民共和國安全生產法》第三十八條 生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。
［5］《中華人民共和國安全生產法》第二十七條 生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。
［6］《中華人民共和國安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（七）及時、如實報告生產安全事故。
［7］《中華人民共和國安全生產法》第九十四條 生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的；（四）未如實記錄安全生產教育和培訓情況的；（五）未將事故隱患排查治理情況如實記錄或者未向從業人員通報的。
［8］《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。