陸豐市“11.12”東海鎮(zhèn)東河兩岸升級改造工程親水平臺坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2018年11月12日22時(shí)40分許,陸豐市東海鎮(zhèn)東河兩岸升級改造工程“親水平臺”(龍山小學(xué)對面)建設(shè)工地發(fā)生一宗坍塌事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,陸豐市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求立即組織救援,全力搶救傷者,查明事故原因,吸取事故教訓(xùn)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭,聯(lián)合市住建局、市公安局、市人社局、市總工會等單位組成的“11·12”東海鎮(zhèn)東河兩岸升級改造工程親水平臺坍塌事故調(diào)查組。同時(shí),聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,注重發(fā)揮各部門職能作用,認(rèn)真查清事故情況。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn),提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018年11月12日20時(shí)40分許,惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司駐陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目部施工人員開始對近水平臺D-N/43-44軸進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。至22時(shí)左右完成該段混凝土澆筑,當(dāng)班工人離開該工作面前往另一處施工作業(yè)。22時(shí)40分許已完成澆筑作業(yè)的D-N/43-44軸平臺突然坍塌,現(xiàn)場施工員沈喜水立即對當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行清點(diǎn),經(jīng)清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)少了一名模板工人覃仁榮,隨后發(fā)現(xiàn)覃仁榮被坍塌模板壓在D/44軸作業(yè)面外。現(xiàn)場管理人員立即組織搶救傷者,同時(shí)撥打120急救電話。管理人員安排起重吊車將工作面原有鋼筋吊起,組織工人清理模板,23時(shí)30分左右覃仁榮從被壓模板下抬出,并送至陸豐市人民醫(yī)院搶救。11月13日3時(shí)許,覃仁榮因搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況
1.現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后,東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目部立即安排吊車起吊鋼筋,組織五十多名工人清理模板,對被壓工人覃仁榮開展搶救工作,同時(shí),撥打120急救電話并報(bào)警。
2.事故后處置情況。接報(bào)后,陸豐市委市政府高度重視,安排市安監(jiān)局、市住建局會同東海鎮(zhèn)人民政府前往現(xiàn)場。經(jīng)現(xiàn)場搜救,被壓工人覃仁榮傷勢過重,經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
(三)事故善后處理情況
事故發(fā)生后,陸豐市委市政府高度重視,認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作,經(jīng)組織施工單位與死者家屬協(xié)商,達(dá)成善后處理協(xié)議,施工單位賠償死者家屬人民幣91萬元,一次性付清。死者家屬情緒穩(wěn)定,已將死者(覃仁榮)尸體火化并帶回老家安葬,該起事故未造成社會不穩(wěn)定因素。
二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失120多萬元(含賠償金),具體傷亡名單如下:
覃仁榮,男,漢族,1968年10月出生,小學(xué)文化,已婚,身份證號碼5130**********2975,戶籍地四川省宣漢縣七里鄉(xiāng)斷橋村5組118號,現(xiàn)住汕尾市四馬路千金媽大巷2號,長期在汕尾地區(qū)從事建筑木工,2018年10月進(jìn)入陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目部木工班組工作,事故發(fā)生后送陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故相關(guān)情況
(一)項(xiàng)目工程基本情況
該工程項(xiàng)目名稱為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程,位于陸豐市東海鎮(zhèn),項(xiàng)目起點(diǎn)龍?zhí)稑颍K點(diǎn)神沖橋,雙向全長8公里;主要內(nèi)容包括親水平臺2座,游憩綠地,護(hù)欄及人行道,道路拓寬及地下管線改造,河邊綠化帶改造,河道清淤等,建筑安裝工程費(fèi)用約4000萬元。工程業(yè)主方為陸豐市東海鎮(zhèn)人民政府,施工方為惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司,監(jiān)理單位為深圳市建星項(xiàng)目管理顧問有限公司。經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,2017年11月14日惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司定為項(xiàng)目的勘查設(shè)計(jì)施工總承包中標(biāo)單位,2017年12月16日深圳市建星項(xiàng)目管理顧問有限公司定為項(xiàng)目的監(jiān)理單位。
根據(jù)市委、市政府改造部署和《陸豐市城市總體規(guī)劃》的要求,東河兩岸改造升級市政工程由東海鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位,東海鎮(zhèn)政府委托廣東建筑藝術(shù)設(shè)計(jì)院有限公司設(shè)計(jì)。由于陸豐市創(chuàng)建文明城市及緩解交通擁堵的需要,市政府要求該工程項(xiàng)目盡早動工,因此該項(xiàng)目在申請審批許可手續(xù)的同時(shí),先提前動工建設(shè)。于是東海鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進(jìn)場施工。2017年12月9日惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司成立了陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目部,2018年7月項(xiàng)目開工。事故平臺為該工程項(xiàng)目的一部分,于2018年10月初開工,2018年11月6日開始搭建模板,11月8日完成模板搭建工作,11月9日開始安裝鋼筋,11月11日完成鋼筋安裝工作,11月12日20時(shí)40分許澆筑混凝土。
(二)設(shè)計(jì)施工單位基本情況
2017年11月14日經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,確定惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司、廣東省工程勘察院、廣東建筑藝術(shù)設(shè)計(jì)院有限公司(聯(lián)合體)為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目的勘查設(shè)計(jì)施工總承包中標(biāo)單位。惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司統(tǒng)一社會信用代碼:91441300196004846Y,公司類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),住所:惠州市南壇北路38號,法定代表人:葉建新,注冊資本:人民幣一億零五百萬元,成立日期:1993年4月26日,經(jīng)營范圍:工業(yè)與民用建筑工程施工,市政工程,園林古建筑工程,鋼結(jié)構(gòu)工程,裝飾裝修工程,土石方工程,環(huán)保工程,地基基礎(chǔ)工程,機(jī)電工程,建筑幕墻工程,城市及道路照明工程,拆除工程,園林綠化工程設(shè)計(jì)、施工、養(yǎng)護(hù),管道工程(通訊、燃?xì)狻⑺姟⑴盼?,建筑防水補(bǔ)漏工程,建筑智能化工程,建筑水電安裝工程,體育場地設(shè)施工程,工程咨詢服務(wù),物業(yè)管理,廣告經(jīng)營,房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營,增值電信服務(wù),銷售:建筑材料(含河砂)、電子器材、機(jī)械設(shè)備 (依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。營業(yè)期限:長期。
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(一)編號:D244079048,資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級,有效期至2021年4月28日;建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(二)編號:D344077381,資質(zhì)類別及等級:建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、古建筑工程專業(yè)承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級,有效期至2020年12月14日。安全生產(chǎn)許可證編號:(粵)JZ安許證字〔2017〕091468延,許可范圍:建筑施工,有效期至2020年6月30日。
(三)監(jiān)理單位基本情況
2017年12月16日經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,確定深圳市建星項(xiàng)目管理顧問有限公司為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403002795437735,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市福田區(qū)振興路3號建藝大廈14樓東,法定代表人:趙陽,成立日期:1998年4月17日。工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號:E144010241,有效期至2019年6月23日,資質(zhì)等級:房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)調(diào)查組人員詢問現(xiàn)場人員情況以及專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場勘查和查閱工程相關(guān)資料,認(rèn)定該事故的發(fā)生有如下原因:
(一)事故直接原因
1.施工平臺為涉水工程,地基采用沙土回填,現(xiàn)場土基松軟,承載能力弱,現(xiàn)場模板支撐缺乏有效固定;
2.腳手架采用桉木支撐,支撐效果差,內(nèi)架橫桿違規(guī)使用無約束效力的薄木板,腳手架并未設(shè)置剪刀撐、斜撐,未形成有效約束;
3.現(xiàn)場施工實(shí)際與施工方案不符;
4.施工人員安全意識差;
5.施工管理人員未對施工人員進(jìn)行有效安全技術(shù)交底。
6.監(jiān)理人員監(jiān)督不到位,專職監(jiān)理工程師在施工過程中未旁站。
綜上所述,以上原因是造成該次坍塌事故的主要原因。
(二)事故間接原因
建設(shè)單位(業(yè)主單位)東海鎮(zhèn)人民政府在未取得建筑工程施工許可證的情況下,要求施工單位惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司進(jìn)場施工趕進(jìn)度是事故發(fā)生的間接原因。
五、事故性質(zhì)的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人的處理建議
(一)事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查取證及綜合各方面情況,認(rèn)定該起事故是一起一般性建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
(二)對相關(guān)單位(人員)處理建議
事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議:
1.東海鎮(zhèn)人民政府為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目建設(shè)單位,在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進(jìn)場施工,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由市政府對其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,責(zé)令其立即完善建筑工程施工許可及相關(guān)手續(xù)。
2.事故工程施工單位惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司在本起事故中存在的其他問題,建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
3.駱國華,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場,對施工現(xiàn)場安全管理措施落實(shí)不到位,對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未能及時(shí)落實(shí)整改措施,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
4.程光軍,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目原監(jiān)理人員,在工程施工階段監(jiān)理中,對關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工質(zhì)量實(shí)施未能落實(shí)全過程現(xiàn)場跟班監(jiān)督,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
5.覃仁榮,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項(xiàng)目部木工班組工人,發(fā)現(xiàn)不安全因素未立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員報(bào)告,未遵守安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè),其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四、第五十六條,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
六、事故教訓(xùn)和防范措施建議
該起事故的發(fā)生,暴露出我市在工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步強(qiáng)化全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理,提出如下措施建議:
(一)各鎮(zhèn)(場、區(qū))、各有關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)。強(qiáng)化紅線意識和底線思維,嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,加強(qiáng)建筑行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管,徹底排查各類隱患,狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí),打擊非法違法建設(shè)行為,切實(shí)堵塞安全漏洞,嚴(yán)防各類事故發(fā)生,促進(jìn)全市建筑施工領(lǐng)域安全形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
(二)建筑行業(yè)主管部門要加強(qiáng)在建工程安全監(jiān)管。深入開展建筑施工領(lǐng)域大檢查大整頓活動,嚴(yán)格落實(shí)關(guān)閉取締、嚴(yán)厲追責(zé)的打擊措施,消除安全隱患,進(jìn)一步規(guī)范建筑施工安全管理。要加強(qiáng)對建筑施工項(xiàng)目教育培訓(xùn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和政策引導(dǎo),將施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況納入日常的監(jiān)督抽查內(nèi)容,重點(diǎn)加強(qiáng)對建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)用工人員先培訓(xùn)后上崗情況的監(jiān)督檢查,提升作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識,確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。
(三)各工程建設(shè)單位要落實(shí)工程管理制度。建設(shè)單位(包括各級重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)指揮部)要依法辦理招投標(biāo)、施工許可和安全質(zhì)量備案手續(xù);嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì),堅(jiān)決杜絕違法招投標(biāo),擅自組織施工等非法違法行為,要嚴(yán)格按照招投標(biāo)管理規(guī)定,不得違法發(fā)包、肢解發(fā)包,不得以任何理由降低工程質(zhì)量,要根據(jù)工程實(shí)際,科學(xué)、合理安排工期,杜絕搶工期、趕進(jìn)度情況發(fā)生,從落實(shí)制度上防范安全事故。
(四)各工程施工單位要嚴(yán)格落實(shí)工程管理制度。按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計(jì)文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,要加強(qiáng)重大危險(xiǎn)源工程管控,督促施工、監(jiān)理等單位嚴(yán)把方案編審、交底、實(shí)施及工序驗(yàn)收“四關(guān)”,督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班制度,落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查、項(xiàng)目經(jīng)理帶班生產(chǎn)、項(xiàng)目總監(jiān)旁站監(jiān)理等制度。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)和各類管理人員資格,杜絕擅自組織施工等非法違法行為,從制度上防范安全事故。施工單位要建立和完善安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)機(jī)制,管理人員和一線作業(yè)人員必須經(jīng)三級教育培訓(xùn)合格,取得崗前培訓(xùn)證書后持證上崗,切實(shí)提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全生產(chǎn)意識。
(五)各工程監(jiān)理單位要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)。監(jiān)理單位要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和工程承包合同規(guī)定,派選符合條件、數(shù)量的監(jiān)理人員,對工程質(zhì)量、安全實(shí)施全程監(jiān)督。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格,督促施工單位落實(shí)安全制度,發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為,責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門報(bào)告。
陸豐市“11·12”東河兩岸升級改造工程親水平臺
坍塌事故調(diào)查組
2018年12月25日
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