國家醫保局:為什么這3方面是今年醫保基金違法違規問題專項整治的重點
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為進一步加強醫保基金監管,堅決守住醫保基金安全底線,實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益,近日,國家醫保局等六部門聯合制定《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》。記者就相關問題采訪了國家醫保局有關負責人。
答:虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點,部分醫療機構出于盈利目的,通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫保基金。近年來,隨著監管力度加大,“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少,更多表現為“真假交織”,將虛假診療摻雜在真實就醫需求中,手段更隱蔽,但騙保本質不變。 隨著門診統籌政策落地,大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變,越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍,服務群眾、便利群眾的同時,監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下,門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生概率增加,必須抓早、抓小。 倒賣醫保藥品行為由來已久,多年來一直頑疾未除,涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多,并逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高,嚴重損害群眾切身利益、危害醫保基金安全,必須從嚴重處。除此之外,騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。
問:為什么開展自查自糾?
答:開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實踐,邀請有關領域專家,梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際,實現問題清單本地化,在相關檢查開展前,先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任,不斷規范醫療服務行為,持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監管重點對象。 問:為什么強調開展大數據監管,用好線索核查?
答:2022年,國家醫保局就開始探索開展大數據監管,深度挖掘數據內在聯系,積極構建大數據分析模型,篩查分析可疑線索并部署各地醫保部門開展線索核查。2023年,僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫保資金3億余元。事實證明,大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手,而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。2024年,國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用,運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索,并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導,確保線索清倉見底。
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